Voor aanmelding: eerst telefonisch aanmelden, dan dit formulier uitprinten, invullen en opsturen.
Momenteel kunt u zich niet telefonisch aanmelden.
U kunt wel dit formulier mailen.

"KOLIBRIE"
NATUURARTSENPRAKTIJK
Mevr. S.I.B.M. Paalman
Lid AVG & NWP
sibmpaalman@gmail.com

Bank nr. NL51 INGB 0007 904214

AANMELDINGSFORMULIER

Ik ga

Ik ga accoord met de algemene voorwaarden (zie programma)

Naam: M / V
email adres:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Tel.:
Geb.datum:
Reeds eerder een reinigingsweek gedaan?
Ja / Neen, met: Jaar:

- ik kom met een auto en kan wel / niet anderen meenemen.
- ik heb de onderstaande vragen zorgvuldig ingevuld.
- ik neem de volle verantwoordelijkheid voor mijn eigen gezondheid en handelen.
- ik accepteer, dat als ik de kuur voortijdig verlaat, ik geen aanspraak kan maken op teruggave van geld.
- ik ga ermee akkoord dat ik ervaringen die ik bij anderen in deze kuur meemaak, niet doorvertel of publiceer. Dit om de privacy van iedereen te beschermen.

EERST TELEFONISCH AANMELDEN, en binnen 10 dagen (ivm de grote belangstelling) het inschrijfformulier insturen en aanbetaling binnen zijn.
Pas na het ontvangen van de aanbetaling bent u definitief ingeschreven !!
De aanbetaling graag overmaken op: bank nr. NL51 INGB 0007 904214 t.a.v. artsenpraktijk
De rest van het bedrag wordt bij aanvang van de reinigingsweek voldaan, á contant.

• omdat er gewerkt wordt vanuit bewustwording en groei, zingeving en spiritualiteit, wordt er van u verwacht de bereidheid te hebben uw pelgrimsweg naar binnen te bewandelen
• omdat kolibrievasten een vasten-WANDEL-kuur is, wordt er van u verwacht, elke dag de wandeling helemaal mee te lopen. Alleen op die manier kunt u de prachtige ervaring opdoen wat een wandel-kuur is.
  Ten tweede is het ook belangrijk voor het bevorderen van het groepsproces.

Handtekening:

Datum:

U kunt beter NIET gaan vasten indien:
- de motivatie om te gaan vasten niet vanuit u zelf komt, u eigenlijk niet echt wilt, (of door een ander wordt gepusht)
- indien u eetproblemen heeft, bijvoorbeeld anorexia nervosa of bulemie
- u tbc heeft of heeft gehad
- kanker-patienten
- schildklierstoornissen
- zwangerschap
- chronische leveraandoeningen
- alcoholisme
- suikerziekte
- u erg verzwakt bent lichamelijk en /of geestelijk
- geestelijk erg in de war bent

Graag volgende vragen beantwoorden:
1. Heeft u klachten of ziekten , operatie's, (gehad) en zo ja welke

2. Gebruikt u geneesmiddelen ?
(incl. kruiden, vit.& min., homeopathische middelen etc.)

3. Wilt u tijdens de vastenreinigingsweek werken aan problemen zoals stoppen met roken/snoepen, afkomen van vervelende gewoonten etc. etc.?

4. Mijn lengte is ca: gewicht:

5. Zaken, die u van belang vindt, dat ik moet weten: